המירוץ יתקיים בתאריך 16/02/2024 בדימונה

הרשמה

בחר/י מקצה

מקצה *

שם פרטי *

שם משפחה *

תעודת זהות *

שנת לידה *

מגדר *

מספר טלפון *

כתובת דוא"ל *

עיר *

רחוב *

מספר בית

מידת חולצה *

מועדון

הערות

1. האם אתה חש כאבים בחזה-

א. בזמן מנוחה *

כן

לא

ב. בזמן פעילות גופנית *

כן

לא

ג. במהלך פעילות ששיגרה *

כן

לא

2. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים -

א. נזקקת לטיפול תרופתי או ייעוץ רפואי? *

כן

לא

ב. סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים *

כן

לא

3. במהלך השנה החולפת

א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (לא לסמן – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת) *

כן

לא

ב. איבדת את הכרתי *

כן

לא

4. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה

א. נפטר ממחלת לב *

כן

לא

ב. נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה) *

כן

לא

5. האם הנך סובל ממצב בריאותי מיוחד שאינו מוגדר כמחלה ו/או ממחלה קבועה ו/או מחלה ארעית שלא מוזכרות בשאלות לעיל אשר עשוי/ה למנוע ו/או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? *

כן

לא

6.האם ידוע לך, או האם נאמר לך ע"י הרופא שלך שאתה סובל ממחלת לב? *

כן

לא

7. האם הרופא שלך הנחה אותך ב 5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? *

כן

לא

8. לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? *

כן

לא

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וההצהרה בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי ובעבורי בלבד. *

אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. *

קראתי את תקנון המרוץ ואני מאשר אותו *

Product total

Options total

Grand total

כמות של הרשמה

גלילה לראש העמוד

להרשמה
לחצו

דילוג לתוכן

פתח סרגל נגישות

כלי נגישות

הגדל טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
הדגשת קישורים
פונט קריא
איפוס