ההרשמה הסתיימה

נתראה על קו הזינוק

מידע אישי:

הצהרת בריאות

הכתוב בטופס זה מנוסח בלשון זכר לשם הנוחות אך מתייחס באופן שווה ומלא גם לבנות ונשים. אנא קראו את השאלות להלן בצורה יסודית וענו על כל שאלה בכנות באמצעות סימון התשובה המתאימה.

כן לא

בזמן מנוחה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום בעת ביצוע פעילות גופנית אינני מרגיש כאבים בחזה

איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (לא לסמן – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת) איבדת את הכרתך לא איבדתי את ההכרה ולא קיבלתי סחרחורת

נזקקת לטיפול תרופתי או ייעוץ רפואי סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים מטופל באופן תדיר וקבוע מעבר ל3 החודשים האחרונים לא נזקקתי לטיפול תרופתי ולא סבלתי מקוצר נשימה או ציפצופים

ממחלת לב ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה) לא נפטר ממחלת לב או גיל מוקדם

כן לא

כן לא

כן לא

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבטופס זה - לצורך הרשמתך לאירוע עלייך להמציא למרכז קהילתי בדימונה/ עיריית דימונה בנוסף לשאלון זה, גם אישור רפואי בתוקף לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט.

  1. מרכז קהילתי בדימונה/ עיריית דימונה - מפיקי האירוע ינפיקו מספר משתתף לנרשם רק לאחר הצגת האישור הרפואי בתוקף (שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו).
  2. אני מתחייב להתריע ולהפנות את תשומת לב המארגנים שבעת מילוי הטופס סימנתי כן לאחת התשובות ושעליי להצטייד ולהגיש אישור רופא.
  3. אני מתחייב להמציא אישור רפואי לא יאוחר מ-21 יום מיום ההרשמה או עד ליום 11.03.21 (המאוחר מבין שניהם).
  4. אני מצהיר כי אני מבין שאם סימנתי כן לאחת התשובות לעיל ואם לא הצגתי להפקה אישור רופא עד התאריך הנקוב לעיל, לא אקבל מספר משתתף והשתתפותי באירוע תאסר.
  5. מובהר כי המשך הליך הרישום והתשלום בגינו, הינם לשם שיריון מקומי באירוע אך ברור ומובן לי כי השתתפותי מותנת בהצגת אישור רפואי כנדרש.
  6. בכל מקרה של שינוי במצב הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות באירוע.

מקסימום 5 מ'ב

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וההצהרה בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי ובעבורי בלבד.

אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

הריני מתחייב בזאת לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות הנוגעות לנגיף הקורונה

קראתי את תקנון המרוץ ואני מאשר אותו

+ הוסף משתתף

סה"כ עלות כל המשתתפים במירוץ ₪50