בחר מקצה ריצה* מקצה 1 מקצה 2 מקצה 3 מקצה 4

שם פרטי*

שם משפחה*

מגדר* זכר נקבה

תעודת זהות*

תאריך לידה*

מספר טלפון*

כתובת דוא"ל*

אישור כתובת דוא'ל*

אזרחות* אפגניסטןאלבניהאלג'יריהסמואה האמריקאיתאנדורהאנגולהאנגווילהאנטארקטיקהאנטיגואה וברבודהארגנטינהארמניהארובהאוסטרליהאוסטריהאזרבייג'ןאיי בהאמהבחרייןבנגלדשברבדוסבלארוסבלגיהבליזבניןברמודהבהוטןבוליביהבוסניה והרצגובינהבוטסואנההאי בובהברזילטריטוריית האוקיינוס ההודי הבריטיברוניי דרוסלאםבולגריהבורקינה פאסובורונדיקמבודיהקמרוןקנדהכף ורדהאיי קיימןהרפובליקה המרכז אפריקאיתצ'אדצ'ילהסיןאי חג המולדאיי קוקוס (קילינג),קולומביהקומורוקונגוקונגו, הרפובליקה הדמוקרטית שלאיי קוקקוסטה ריקהקוט דיבורקרואטיה (Hrvatska)קובהקפריסיןצ'כיהדנמרקג'יבוטידומיניקההרפובליקה הדומיניקניתמזרח טימוראקוודורמצריםאל סלבדורגינאה המשווניתאריתריאהאסטוניהאתיופיהאיי פוקלנד (מלווינאס)איי פארופיג'יפינלנדצרפתצרפת מטרופוליטןגיאנה הצרפתיתפולינזיה הצרפתיתטריטוריות דרום צרפתיותגבוןגמביהגאורגיהגרמניהגאנהגיברלטריווןגרינלנדגרנדהגוואדלופגואםגואטמלהגינאהגינאה ביסאוגיאנההאיטיהרד ומק'דונלד איילנדסהכס הקדוש (מדינת הוותיקן)הונדורסהונג קונגהונגריהאיסלנדהודואינדונזיהאיראן (הרפובליקה האסלאמית של)עיראקאירלנדישראלאיטליהג'מייקהיפןירדןקזחסטןקניהקיריבטיקוריאה, הרפובליקה העממית הדמוקרטית שלקוריאה, הרפובליקה שלכוויתקירגיזסטןלאו, הרפובליקה העממית הדמוקרטיתלטביהלבנוןלסוטוליבריהג'מהיריה הערבית הלוביתליכטנשטייןליטאלוקסמבורגמקאומקדוניה, הרפובליקה היוגוסלבית לשעברמדגסקרמלאווימלזיהמלדיביםמאלימלטהאיי מרשלמרטיניקמאוריטניהמאוריציוסמיוטמקסיקומיקרונזיה, מדינות מאוחדות שלמולדובה, הרפובליקה שלמונקומונגוליהמונטסראטמרוקומוזמביקמיאנמרנמיביהנאורונפאלהולנדהולנד אנטיליםקלדוניה החדשהניו זילנדניקרגואהניז'רניגריהניואההאי נורפולקאיי מריאנה הצפונייםנורבגיהעומאןפקיסטןפלאופנמהפפואה גינאה החדשהפרגוואיפרוהפיליפיניםפיטקרןפוליןפורטוגלפוארטו ריקוקטארראוניוןרומניההפדרציה הרוסיתרואנדהסנט קיטס ונוויססנט לוסיהסנט וינסנט וסנט וינסנט הגרנדיניםסמואהסן מרינוסאו טומה ופרינסיפהערב הסעודיתסנגלסיישלסיירה לאונהסינגפורסלובקיה (הרפובליקה הסלובקית)סלובניהאיי שלמהסומליהדרום אפריקהדרום גאורגיה ואיי הכריך הדרומייםספרדסרי לנקהסנט הלנהסנט פייר ומיקלוןסודאןסורינאםאיי סבאלברד ויאן מאייןסווזילנדשוודיהשווייץהרפובליקה הערבית הסוריתטייוואן, מחוז סיןטג'יקיסטןטנזניה, הרפובליקה המאוחדת שלתאילנדטוגוTokelauטונגהטרינידד וטובגותוניסיהטורקיהטורקמניסטןאיי טורקס וקייקוסטובאלואוגנדהאוקראינהאיחוד האמירויות הערביותבריטניהארצות הבריתאיי חוץ קטנים של ארצות הבריתאורוגוואיאוזבקיסטןונואטוונצואלהוייטנאםאיי הבתולה (בריטים)איי הבתולה (ארה"ב)איי ווליס ופוטונהסהרה המערביתתימןיוגוסלביהזמביהזימבבואה

רחוב

מספר בית

מיקוד

עיר

מדינה אפגניסטןאלבניהאלג'יריהסמואה האמריקאיתאנדורהאנגולהאנגווילהאנטארקטיקהאנטיגואה וברבודהארגנטינהארמניהארובהאוסטרליהאוסטריהאזרבייג'ןאיי בהאמהבחרייןבנגלדשברבדוסבלארוסבלגיהבליזבניןברמודהבהוטןבוליביהבוסניה והרצגובינהבוטסואנההאי בובהברזילטריטוריית האוקיינוס ההודי הבריטיברוניי דרוסלאםבולגריהבורקינה פאסובורונדיקמבודיהקמרוןקנדהכף ורדהאיי קיימןהרפובליקה המרכז אפריקאיתצ'אדצ'ילהסיןאי חג המולדאיי קוקוס (קילינג),קולומביהקומורוקונגוקונגו, הרפובליקה הדמוקרטית שלאיי קוקקוסטה ריקהקוט דיבורקרואטיה (Hrvatska)קובהקפריסיןצ'כיהדנמרקג'יבוטידומיניקההרפובליקה הדומיניקניתמזרח טימוראקוודורמצריםאל סלבדורגינאה המשווניתאריתריאהאסטוניהאתיופיהאיי פוקלנד (מלווינאס)איי פארופיג'יפינלנדצרפתצרפת מטרופוליטןגיאנה הצרפתיתפולינזיה הצרפתיתטריטוריות דרום צרפתיותגבוןגמביהגאורגיהגרמניהגאנהגיברלטריווןגרינלנדגרנדהגוואדלופגואםגואטמלהגינאהגינאה ביסאוגיאנההאיטיהרד ומק'דונלד איילנדסהכס הקדוש (מדינת הוותיקן)הונדורסהונג קונגהונגריהאיסלנדהודואינדונזיהאיראן (הרפובליקה האסלאמית של)עיראקאירלנדישראלאיטליהג'מייקהיפןירדןקזחסטןקניהקיריבטיקוריאה, הרפובליקה העממית הדמוקרטית שלקוריאה, הרפובליקה שלכוויתקירגיזסטןלאו, הרפובליקה העממית הדמוקרטיתלטביהלבנוןלסוטוליבריהג'מהיריה הערבית הלוביתליכטנשטייןליטאלוקסמבורגמקאומקדוניה, הרפובליקה היוגוסלבית לשעברמדגסקרמלאווימלזיהמלדיביםמאלימלטהאיי מרשלמרטיניקמאוריטניהמאוריציוסמיוטמקסיקומיקרונזיה, מדינות מאוחדות שלמולדובה, הרפובליקה שלמונקומונגוליהמונטסראטמרוקומוזמביקמיאנמרנמיביהנאורונפאלהולנדהולנד אנטיליםקלדוניה החדשהניו זילנדניקרגואהניז'רניגריהניואההאי נורפולקאיי מריאנה הצפונייםנורבגיהעומאןפקיסטןפלאופנמהפפואה גינאה החדשהפרגוואיפרוהפיליפיניםפיטקרןפוליןפורטוגלפוארטו ריקוקטארראוניוןרומניההפדרציה הרוסיתרואנדהסנט קיטס ונוויססנט לוסיהסנט וינסנט וסנט וינסנט הגרנדיניםסמואהסן מרינוסאו טומה ופרינסיפהערב הסעודיתסנגלסיישלסיירה לאונהסינגפורסלובקיה (הרפובליקה הסלובקית)סלובניהאיי שלמהסומליהדרום אפריקהדרום גאורגיה ואיי הכריך הדרומייםספרדסרי לנקהסנט הלנהסנט פייר ומיקלוןסודאןסורינאםאיי סבאלברד ויאן מאייןסווזילנדשוודיהשווייץהרפובליקה הערבית הסוריתטייוואן, מחוז סיןטג'יקיסטןטנזניה, הרפובליקה המאוחדת שלתאילנדטוגוTokelauטונגהטרינידד וטובגותוניסיהטורקיהטורקמניסטןאיי טורקס וקייקוסטובאלואוגנדהאוקראינהאיחוד האמירויות הערביותבריטניהארצות הבריתאיי חוץ קטנים של ארצות הבריתאורוגוואיאוזבקיסטןונואטוונצואלהוייטנאםאיי הבתולה (בריטים)איי הבתולה (ארה"ב)איי ווליס ופוטונהסהרה המערביתתימןיוגוסלביהזמביהזימבבואה

מידת חולצה* XSmall Small Medium Large XLarge XXLarge XXXLarge

מועדון ריצה

הכתוב בטופס זה מנוסח בלשון זכר לשם הנוחות אך מתייחס באופן שווה ומלא גם לבנות ונשים. אנא קראו את השאלות להלן בצורה יסודית וענו על כל שאלה בכנות באמצעות סימון התשובה המתאימה.

1. האם ידוע לך, או האם נאמר לך ע"י הרופא שלך שאתה סובל ממחלת לב? כן לא

2. האם אתה חש כאבים בחזה? בזמן מנוחה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום בעת ביצוע פעילות גופנית אינני מרגיש כאבים בחזה

3. במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (לא לסמן – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת) איבדת את הכרתך לא איבדתי את ההכרה ולא קיבלתי סחרחורת

4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים? נזקקת לטיפול תרופתי או ייעוץ רפואי סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים מטופל באופן תדיר וקבוע מעבר ל3 החודשים האחרונים לא נזקקתי לטיפול תרופתי ולא סבלתי מקוצר נשימה או ציפצופים

5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר? ממחלת לב ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה) לא נפטר ממחלת לב או גיל מוקדם

6. האם הרופא שלך הנחה אותך ב 5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? כן לא

7. האם הנך סובל ממצב בריאותי מיוחד שאינו מוגדר כמחלה ו/או ממחלה קבועה ו/או מחלה ארעית שלא מוזכרות בשאלות לעיל אשר עשוי/ה למנוע ו/או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? כן לא

8. לנשים בהריון: האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? כן לא

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבטופס זה - לצורך הרשמתך לאירוע עלייך להמציא למרכז קהילתי בדימונה/ עיריית דימונה בנוסף לשאלון זה, גם אישור רפואי בתוקף לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט.

1. מרכז קהילתי בדימונה/ עיריית דימונה - מפיקי האירוע ינפיקו מספר משתתף לנרשם רק לאחר הצגת האישור הרפואי בתוקף (שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו).
2. אני מתחייב להתריע ולהפנות את תשומת לב המארגנים שבעת מילוי הטופס סימנתי כן לאחת התשובות ושעליי להצטייד ולהגיש אישור רופא.
3. אני מתחייב להמציא אישור רפואי לא יאוחר מ-21 יום מיום ההרשמה או עד ליום 11.03.21 (המאוחר מבין שניהם).
4. אני מצהיר כי אני מבין שאם סימנתי כן לאחת התשובות לעיל ואם לא הצגתי להפקה אישור רופא עד התאריך הנקוב לעיל, לא אקבל מספר משתתף והשתתפותי באירוע תאסר.
5. מובהר כי המשך הליך הרישום והתשלום בגינו, הינם לשם שיריון מקומי באירוע אך ברור ומובן לי כי השתתפותי מותנת בהצגת אישור רפואי כנדרש.
6. בכל מקרה של שינוי במצב הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות באירוע.

טיפוס רפואי לאישור מקסימום 5 מ'ב

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וההצהרה בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי ובעבורי בלבד.

אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

הריני מתחייב בזאת לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות הנוגעות לנגיף הקורונה

קראתי את תקנון המרוץ ואני מאשר אותו

הגבלות